住宅和重大市政工程建设征地劳动力安置暂行办法

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建设部


建设部关于印发《前期物业服务合同（示范文本）》的通知



建住房[2004]155号

各省、自治区建设厅，直辖市建委、房地局，新疆生产建设兵团建设局：

　　为了贯彻《物业管理条例》，规范前期物业管理活动，引导前期物业管理活动当事人通过合同明确各自的权利与义务，减少物业管理纠纷，我部制定了《前期物业服务合同（示范文本）》，现印发给你们，供建设单位与物业管理企业签约参考使用。

中华人民共和国建设部
二○○四年九月六日



前期物业服务合同（示范文本）

甲方： ；
法定代表人： ；
住所地： ；
邮编： 。

乙方： ；
法定代表人： ；
住所地： ；
邮编： ；
资质等级： ；
证书编号： 。
根据《物业管理条例》和相关法律、法规、政策，甲乙双方在自愿、平等、协商一致的基础上，就甲方选聘乙方对 （物业名称）提供前期物业管理服务事宜，订立本合同。
第一章 物业基本情况
第一条 物业基本情况:
物业名称 ；
物业类型 ；
座落位置 ；
建筑面积 。
物业管理区域四至：
东至 ；
南至 ；
西至 ；
北至 。
（规划平面图见附件一，物业构成明细见附件二）。
第二章 服务内容与质量
第二条 在物业管理区域内，乙方提供的前期物业管理服务包括以下内容：
1、物业共用部位的维修、养护和管理（物业共用部位明细见附件三）；
2、物业共用设施设备的运行、维修、养护和管理（物业共用设施设备明细见附件四）；
3、物业共用部位和相关场地的清洁卫生，垃圾的收集、清运及雨、污水管道的疏通；
4、公共绿化的养护和管理；
5、车辆停放管理；
6、公共秩序维护、安全防范等事项的协助管理；
7、装饰装修管理服务；
8、物业档案资料管理。
第三条 在物业管理区域内，乙方提供的其他服务包括以下事项：
1、 ；
2、 ；
3、 。
第四条 乙方提供的前期物业管理服务应达到约定的质量标准（前期物业管理服务质量标准见附件五）。
第五条 单个业主可委托乙方对其物业的专有部分提供维修养护等服务，服务内容和费用由双方另行商定。
第三章 服务费用
第六条 本物业管理区域物业服务收费选择以下第 种方式：
1、包干制
物业服务费用由业主按其拥有物业的建筑面积交纳，具体标准如下：
多层住宅： 元/月.平方米；
高层住宅： 元/月.平方米；
别墅： 元/月.平方米；
办公楼： 元/月.平方米；
商业物业： 元/月.平方米；
物业： 元/月.平方米。
物业服务费用主要用于以下开支：
（1）管理服务人员的工资、社会保险和按规定提取的福利费等；
（2）物业共用部位、共用设施设备的日常运行、维护费用；
（3）物业管理区域清洁卫生费用；
（4）物业管理区域绿化养护费用；
（5）物业管理区域秩序维护费用；
（6）办公费用；
（7）物业管理企业固定资产折旧；
（8）物业共用部位、共用设施设备及公众责任保险费用；
（9）法定税费；
（10）物业管理企业的利润；
（11） 。
乙方按照上述标准收取物业服务费用，并按本合同约定的服务内容和质量标准提供服务，盈余或亏损由乙方享有或承担。
2、酬金制
物业服务资金由业主按其拥有物业的建筑面积预先交纳，具体标准如下：
多层住宅： 元/月.平方米；
高层住宅： 元/月.平方米；
别墅： 元/月.平方米；
办公楼： 元/月.平方米；
商业物业： 元/月.平方米；
物业： 元/月.平方米。
预收的物业服务资金由物业服务支出和乙方的酬金构成。
物业服务支出为所交纳的业主所有，由乙方代管，主要用于以下开支：
（1）管理服务人员的工资、社会保险和按规定提取的福利费等；
（2）物业共用部位、共用设施设备的日常运行、维护费用；
（3）物业管理区域清洁卫生费用；
（4）物业管理区域绿化养护费用；
（5）物业管理区域秩序维护费用；
（6）办公费用；
（7）物业管理企业固定资产折旧；
（8）物业共用部位、共用设施设备及公众责任保险费用；
（9） 。
乙方采取以下第 种方式提取酬金：
（1）乙方按 （每月/每季/每年） 元的标准从预收的物业服务资金中提取。
（2）乙方 （每月/每季/每年）按应收的物业服务资金
%的比例提取。
物业服务支出应全部用于本合同约定的支出。物业服务支出年度结算后结余部分，转入下一年度继续使用；物业服务支出年度结算后不足部分，由全体业主承担。
第七条 业主应于 之日起交纳物业服务费用（物业服务资金）。
纳入物业管理范围的已竣工但尚未出售，或者因甲方原因未能按时交给物业买受人的物业，其物业服务费用（物业服务资金）由甲方全额交纳。
业主与物业使用人约定由物业使用人交纳物业服务费用（物业服务资金）的，从其约定，业主负连带交纳责任。业主与物业使用人之间的交费约定，业主应及时书面告知乙方。
物业服务费用（物业服务资金）按 （年/季/月）交纳，业主或物业使用人应在 （每次缴费的具体时间）履行交纳义务。
第八条 物业服务费用实行酬金制方式计费的，乙方应向全体业主公布物业管理年度计划和物业服务资金年度预决算，并每年 次向全体业主公布物业服务资金的收支情况。
对物业服务资金收支情况有争议的，甲乙双方同意采取以下方式解决：
1、 ；
2、 。

第四章 物业的经营与管理
第九条 停车场收费分别采取以下方式：
1、停车场属于全体业主共有的，车位使用人应按露天车位 元/个·月、车库车位 元/个·月的标准向乙方交纳停车费。
乙方从停车费中按露天车位 元/个·月、车库车位 元/个·月的标准提取停车管理服务费。
2、停车场属于甲方所有、委托乙方管理的，业主和物业使用人有优先使用权，车位使用人应按露天车位 元/个·月、车库车位 元/个·月的标准向乙方交纳停车费。
乙方从停车费中按露天车位 元/个·月、车库车位 元/个·月的标准提取停车管理服务费。
3、停车场车位所有权或使用权由业主购置的，车位使用人应按露天车位 元/个·月、车库车位 元/个·月的标准向乙方交纳停车管理服务费。
第十条 乙方应与停车场车位使用人签订书面的停车管理服务协议，明确双方在车位使用及停车管理服务等方面的权利义务。
第十一条 本物业管理区域内的会所属 （全体业主/甲方）所有。
会所委托乙方经营管理的，乙方按下列标准向使用会所的业主或物业使用人收取费用：
1、 ；
2、 。
第十二条 本物业管理区域内属于全体业主所有的停车场、会所及其他物业共用部位、公用设备设施统一委托乙方经营，经营收入按下列约定分配：
1、 ；
2、 。

第五章 物业的承接验收
第十三条 乙方承接物业时，甲方应配合乙方对以下物业共用部位、共用设施设备进行查验：
1、 ；
2、 ；
3、 。
第十四条 甲乙双方确认查验过的物业共用部位、共用设施设备存在以下问题：
1、 ；
2、 ；
3、 。
甲方应承担解决以上问题的责任，解决办法如下：
1、 ；
2、 ；
3、 。
第十五条 对于本合同签订后承接的物业共用部位、共用设施设备，甲乙双方应按照前条规定进行查验并签订确认书，作为界定各自在开发建设和物业管理方面承担责任的依据。
第十六条 乙方承接物业时，甲方应向乙方移交下列资料：
1、竣工总平面图，单体建筑、结构、设备竣工图，配套设施、地下管网工程竣工图等竣工验收资料；
2、设施设备的安装、使用和维护保养等技术资料；
3、物业质量保修文件和物业使用说明文件；
4、 。
第十七条 甲方保证交付使用的物业符合国家规定的验收标准，按照国家规定的保修期限和保修范围承担物业的保修责任。

第六章 物业的使用与维护
第十八条 业主大会成立前，乙方应配合甲方制定本物业管理区域内物业共用部位和共用设施设备的使用、公共秩序和环境卫生的维护等方面的规章制度。
乙方根据规章制度提供管理服务时，甲方、业主和物业使用人应给予必要配合。
第十九条 乙方可采取规劝、 、 等必要措施，制止业主、物业使用人违反本临时公约和物业管理区域内物业管理规章制度的行为。
第二十条 乙方应及时向全体业主通告本物业管理区域内有关物业管理的重大事项，及时处理业主和物业使用人的投诉，接受甲方、业主和物业使用人的监督。
第二十一条 因维修物业或者公共利益，甲方确需临时占用、挖掘本物业管理区域内道路、场地的，应征得相关业主和乙方的同意；乙方确需临时占用、挖掘本物业管理区域内道路、场地的，应征得相关业主和甲方的同意。
临时占用、挖掘本物业管理区域内道路、场地的，应在约定期限内恢复原状。
第二十二条 乙方与装饰装修房屋的业主或物业使用人应签订书面的装饰装修管理服务协议，就允许施工的时间、废弃物的清运与处置、装修管理服务费用等事项进行约定，并事先告知业主或物业使用人装饰装修中的禁止行为和注意事项。
第二十三条 甲方应于 （具体时间）按有关规定向乙方提供能够直接投入使用的物业管理用房。
物业管理用房建筑面积 平方米，其中：办公用房 平方米，位于 ；住宿用房 平方米，位于 ；
用房 平方米，位于 。
第二十四条 物业管理用房属全体业主所有，乙方在本合同期限内无偿使用，但不得改变其用途。
第七章 专项维修资金
第二十五条 专项维修资金的缴存 。
第二十六条 专项维修资金的管理 。
第二十七条 专项维修资金的使用 。
第二十八条 专项维修资金的续筹 。

第八章 违约责任
第二十九条 甲方违反本合同第十三条、第十四条、第十五条的约定，致使乙方的管理服务无法达到本合同第二条、第三条、第四条约定的服务内容和质量标准的，由甲方赔偿由此给业主和物业使用人造成的损失。
第三十条 除前条规定情况外，乙方的管理服务达不到本合同第二条、第三条、第四条约定的服务内容和质量标准，应按 的标准向甲方、业主支付违约金。
第三十一条 甲方、业主或物业使用人违反本合同第六条、第七条的约定，未能按时足额交纳物业服务费用（物业服务资金）的，应按
的标准向乙方支付违约金。
第三十二条 乙方违反本合同第六条、第七条的约定，擅自提高物业服务费用标准的，业主和物业使用人就超额部分有权拒绝交纳；乙方已经收取的，业主和物业使用人有权要求乙方双倍返还。
第三十三条 甲方违反本合同第十七条的约定，拒绝或拖延履行保修义务的，业主、物业使用人可以自行或委托乙方修复，修复费用及造成的其他损失由甲方承担。
第三十四条 以下情况乙方不承担责任：
1、因不可抗力导致物业管理服务中断的；
2、乙方已履行本合同约定义务，但因物业本身固有瑕疵造成损失的；
3、因维修养护物业共用部位、共用设施设备需要且事先已告知业主和物业使用人，暂时停水、停电、停止共用设施设备使用等造成损失的；
4、因非乙方责任出现供水、供电、供气、供热、通讯、有线电视及其他共用设施设备运行障碍造成损失的；
5、 。
第九章 其他事项
第三十五条 本合同期限自 年 月 日起至 年 月 日止；但在本合同期限内，业主委员会代表全体业主与物业管理企业签订的物业服务合同生效时，本合同自动终止。
第三十六条 本合同期满前 月，业主大会尚未成立的，甲、乙双方应就延长本合同期限达成协议；双方未能达成协议的，甲方应在本合同期满前选聘新的物业管理企业。
第三十七条 本合同终止时，乙方应将物业管理用房、物业管理相关资料等属于全体业主所有的财物及时完整地移交给业主委员会；业主委员会尚未成立的，移交给甲方或 代管。
第三十八条 甲方与物业买受人签订的物业买卖合同，应当包含本合同约定的内容；物业买受人签订物业买卖合同，即为对接受本合同内容的承诺。
第三十九条 业主可与物业使用人就本合同的权利义务进行约定，但物业使用人违反本合同约定的，业主应承担连带责任。
第四十条 本合同的附件为本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等法律效力。
第四十一条 本合同未尽事宜，双方可另行以书面形式签订补充协议，补充协议与本合同存在冲突的，以本合同为准。
第四十二条 本合同在履行中发生争议，由双方协商解决，协商不成，双方可选择以下第 种方式处理：
1、向 仲裁委员会申请仲裁；
2、向人民法院提起诉讼。
第四十三条 本合同一式 份，甲、乙双方各执 份。


甲方（签章） 乙方（签章）

法定代表人 法定代表人


年 月 日



附件一：
物业构成明细
类 型 幢 数 套（单元）数 建筑面积（平方米）
高层住宅
多层住宅
别 墅
商业用房
工业用房
办公楼
车 库
会 所
学 校
幼儿园
用房
合 计
备 注

附件二：

物业共用部位明细
1、房屋承重结构；
2、房屋主体结构；
3、公共门厅；
4、公共走廊；
5、公共楼梯间；
6、内天井;
7、户外墙面；
8、屋面；
9、传达室；
10、 ；
11、 。









附件三：

物业共用设施设备明细
1、绿地 平方米；
2、道路 平方米；
3、化粪池 个；
4、污水井 个；
5、雨水井 个；
6、垃圾中转站 个；
7、水泵 个；
8、水箱 个；
9、电梯 部；
10、信报箱 个；
11、消防设施 ；
12、公共照明设施 ；
13、监控设施 ；
14、避雷设施 ；
15、共用天线 ；
16、机动车库 个 平方米；
17、露天停车场 个 平方米；
18、非机动车库 个 平方米；
19、共用设施设备用房 平方米；
20、物业管理用房 平方米；
21、 ；
22、 。





















附件四：
前期物业管理服务质量标准
一、 物业共用部位的维修、养护和管理
1、 ；
2、 ；
3、 。


二、 物业共用设施设备的运行、维修、养护和管理
1、 ；
2、 ；
3、 。


三、 物业共用部位和相关场地的清洁卫生，垃圾的收集、清运及雨、污水管道的疏通
1、 ；
2、 ；
3、 。


四、 公共绿化的养护和管理
1、 ；
2、 ；
3、 。


五、 车辆停放管理
1、 ；
2、 ；
3、 。


六、 公共秩序维护、安全防范等事项的协助管理
1、 ；
2、 ；
3、 。


七、 装饰装修管理服务
1、 ；
2、 ；
3、 。


八、 物业档案资料管理
1、 ；
2、 ；
3、 。


九、 其他服务
1、 ；
2、 ；
3、 。




《前期物业服务合同（示范文本）》使用说明

1、本示范文本仅供建设单位与物业管理企业签订《前期物业服务合同》参考使用。
2、经协商确定，建设单位和物业管理企业可对本示范文本的条款内容进行选择、修改、增补或删减。
3、本示范文本第六条、第七条、第八条、第九条第二款和第三款、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条所称业主，是指拥有房屋所有权的建设单位和房屋买受人；其他条款所称业主，是指拥有房屋所有权的房屋买受人。


合同文本下载:
http://www.cin.gov.cn/indus/file/2004090902.doc


卫生部


国境卫生检疫行政处罚报告制度

1989年11月21日，卫生部

一、根据《国境卫生检疫法》第20、21条和《国境卫生检疫法实施细则》第109、110条的规定，各卫生检疫所在处理违反国境卫生检疫法规的案件时，要坚持“以事实为依据，以法律为准绳”、“执法必严，违法必纠”、“教育与处罚相结合”、“迅速及时办案”的原则。
二、承办案件的检疫人员要填写《行政处罚审批表》，提出处罚意见，报所在检疫所审批、由检疫所领导签字后实施处罚，并附违法事实的具体经过和取得证据的情况。根据《行政诉讼法》第三十一条规定，证据有以下几种：（一）书证；（二）物证；（三）视听资料；（四）证人证言；（五）当事人陈述；（六）鉴定结论；（七）勘验笔录、现场笔录。
三、对违法案件进行处罚时，要填写《行政处罚决定书》，一式四联。第一联发被处罚单位或个人，第二联发被处罚单位主管部门或代理人，第三联报中华人民共和国卫生检疫总所，第四联存档。
四、各卫生检疫所在填写《行政处罚决定书》时，要写清被处罚当事人、交通工具和单位的名称、国籍、地区（指港、澳等地区），违法行为的地点和时间（注明年、月、日）。
五、“违法事实”一栏中，简明扼要地写明被处罚者违反国境卫生检疫法规的规定、应受处罚的具体行为。
六、“处罚依据”一栏中，应注明依据《国境卫生检疫法》及其《实施细则》和国家有关卫生法规的哪些条款进行处罚。
七、“处罚决定”一栏中，要具体填写被罚者受处罚的种类，被处以罚款时，要写明具体的罚款数额。
八、各卫生检疫所要将《行政处罚决定书》第三联、《行政处罚审批表》及附件的复印或复制件用电传或邮寄快件的方法，及时报总所政策法规处。总所将各所案例刊登《国境卫生检疫信息》通报各所。各卫生检疫所认为有必要时，也可将处罚的情况在上报总所的同时，自行通报该交通工具或当事人将要到达下一个口岸的卫生检疫所。
九、各卫生检疫所要将案例资料存档保管好，并注意被罚交通工具、单位或当事人的动态、情况。在该交通工具或当事人再次抵达本口岸时，要重点地进行查验，对屡次违法的交通工具或当事人，在法律规定的处罚尺度内，给予从重处罚。
十、各卫生检疫所将《行政处罚决定书》送交被处罚者时，要填写《行政处罚决定书送达回证》、《行政处罚决定书》自送达之日起生效。送达的检疫人员应写清送达的具体时间、地点，由当事人或代收人签字查收。如当事人拒绝签字，检疫人员可在“备注”栏中写明拒收事由及日期，由在场的见证人及检疫人员签字盖章，将《行政处罚决定书》留在收件人处，即视为送达。
十一、卫生检疫机关对被处罚者逾期不起诉又不履行罚款决定的，应填写《行政处罚强制执行申请书》，向当地人民法院申请强制执行。在“违反”前面空处填写被处罚者名称，在“违反”后面空处填写被处罚者违反《国境卫生检疫法》及其《实施细则》和国家有关卫生法规应受处罚的具体条款。
十二、《行政处罚审批表》、《行政处罚决定书》、《行政处罚决定书送达回证》、《行政处罚强制执行申请书》的规格为：20ｃｍ×30ｃｍ（式样见附件）。《行政处罚决定书送达回证》、《行政处罚强制执行申请书》的规格为：20ｃｍｘ30ｃｍ（式样见附件）。
行政处罚决定书
Ｌｅｔｔｅｒ ｏｆ Ｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙ Ｐｅｎａｌｔｙ
（ ）卫检（ ）字（ ）第 号
违法单位（人员）名称
Ｎａｍｅ ｏｆ ｕｎｉｔ（ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌ）----------------
国籍（地区）
Ｎａｔｉｏｎａｌｉｔｙ（Ｒｅｇｉｏｎ）----------------
违法时间 违法地点
Ｔｉｍｅ ｏｆ ｏｆｆｅｎｃｅ----------------Ｐｌａｃｅ ｏｆ ｏｆｆｅｎｃｅ----------------
违法事实
Ｊｕｒｉｓｔｉｃ ｆａｃｔ----------------------
第
------------------------------------------------------------------------ 一
------------------------------------------------------------------------ 联
------------------------------------------------------------------------ 发
被
处
罚
处罚依据 音
Ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎ ｏｆ ｐｅｎａｌｔｙ------------------------------ 位
或
---------------------------------------------------------------------- 个
人
----------------------------------------------------------------------
处罚决定
Ｄｅｃｉｓｉｏｎ------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
中华人民共和国 卫生检疫所
（公 章）
Ｔｈｅ Ｆｒｏｎｔｉｅｒ Ｈｅａｌｔｈ ａｎｄ Ｑｕａｒａｎｔｉｎｅ Ｓｅｒｖｉｃｅ
ｏｆ Ｐ．Ｒ．Ｃ（ｏｆｆｉｃｉａｌ ｓｔａｍｐ）
日期
Ｄａｔｅ----------------------------
注：对译文如有异议以中文为准
Ｎｏｔｅ：Ｔａｋｅ ｔｈｅ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｏｒｉｇｉｎａｌ ａｓ ｔｈｅ ｓｔａｎｄａｒｄ ｉｎ
ｃａｓｅ ｏｆ ａｎｙ ａｍｂｉｇｕｉｔｙ ｉｎ ｔｈｅ Ｅｎｇｌｉｓｈ ｔｒａｎｓｌａｔｉｏｎ。
编 号：39（20×30ｃｍ）
行政处罚决定书
Ｌｅｔｔｅｒ ｏｆ Ｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙ Ｐｅｎａｌｔｙ
（ ）卫检（ ）字（ ）第 号
违法单位（人员）名称
Ｎａｍｅ ｏｆ ｕｎｉｔ（ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌ）----------
国 籍（地区）
Ｎａｔｉｏｎａｌｉｔｙ（Ｒｅｇｉｏｎ）--------------------
违法时间 违法地点
Ｔｉｍｅ ｏｆ ｏｆｆｅｎｃｅ----------------Ｐｌａｃｅ ｏｆ ｏｆｆｅｎｃｅ--------------
违法事实 第
Ｊｕｒｉｓｔｉｃ ｆａｃｔ-------------------------------------------- 二
联
发
---------------------------------------------------------------------- 被
处罚依据 处
Ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎ ｏｆ ｐｅｎａｌｔｙ---------------------------- 罚
单
---------------------------------------------------------------------- 位
主
管
处罚决定 部
Ｄｅｃｉｓｉｏｎ-------------------------------------------------- 门
或
---------------------------------------------------------------------- 代
理
---------------------------------------------------------------------- 人
中华人民共和国 卫生检疫所
（公 章）
Ｔｈｅ Ｆｒｏｎｔｉｅｒ Ｈｅａｌｔｈ ａｎｄ Ｑｕａｒａｎｔｉｎｅ Ｓｅｒｖｉｃｅ
ｏｆ Ｐ．Ｒ．Ｃ．（ｏｆｆｉｃｉａｌ ｓｔａｍｐ）
日期
Ｄａｔｅ----------------------------
注：对译文如有异议以中文为准
Ｎｏｔｅ：Ｔａｋｅ ｔｈｅ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｏｒｉｇｉｎａｌ ａｓ ｔｈｅ ｓｔａｎｄａｒｄ ｉｎ
ｃａｓｅ ｏｆ ａｎｙ ａｍｂｉｇｕｉｔｙ ｉｎ ｔｈｅ Ｅｎｇｌｉｓｈ ｔｒａｎｓｌａｔｉｏｎ。
编号：39（20×30ｃｍ）
行政处罚决定书
Ｌｅｔｔｅｒ ｏｆ Ｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙ Ｐｅｎａｌｔｙ
（ ）卫检（ ）字（ ）第 号
违法单位（人员）名称
Ｎａｍｅ ｏｆ ｕｎｉｔ（ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌ）----------
国 籍（地区）
Ｎａｔｉｏｎａｌｉｔｙ（Ｒｅｇｉｏｎ）--------------------
违法时间 违法地点
Ｔｉｍｅ ｏｆ ｏｆｆｅｎｃｅ----------------Ｐｌａｃｅ ｏｆ ｏｆｆｅｎｃｅ--------------
违法事实 第
Ｊｕｒｉｓｔｉｃ ｆａｃｔ-------------------------------------- 三
联
----------------------------------------------------------------------
报
---------------------------------------------------------------------- 中
华
处罚依据 人
Ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎ ｏｆ ｐｅｎａｌｔｙ---------------------------- 民
共
---------------------------------------------------------------------- 和
国
---------------------------------------------------------------------- 卫
生
处罚决定 检
Ｄｅｃｉｓｉｏｎ------------------------------------------------------ 代
疫
---------------------------------------------------------------------- 总
所
----------------------------------------------------------------------
中华人民共和国 卫生检疫所
（公 章）
Ｔｈｅ Ｆｒｏｎｔｉｅｒ Ｈｅａｌｔｈ ａｎｄ Ｑｕａｒａｎｔｉｎｅ Ｓｅｒｖｉｃｅ
ｏｆ Ｐ．Ｒ．Ｃ．（ｏｆｆｉｃｉａｌ ｓｔａｍｐ）
日期
Ｄａｔｅ----------------------------
注：对译文如有异议以中文为准
Ｎｏｔｅ：Ｔａｋｅ ｔｈｅ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｏｒｉｇｉｎａｌ ａｓ ｔｈｅ ｓｔａｎｄａｒｄ ｉｎ
ｃａｓｅ ｏｆ ａｎｙ ａｍｂｉｇｕｉｔｙ ｉｎ ｔｈｅ Ｅｎｇｌｉｓｈ ｔｒａｎｓｌａｔｉｏｎ。
编号：39（20×30ｃｍ）
行政处罚决定书
Ｌｅｔｔｅｒ ｏｆ Ｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙ Ｐｅｎａｌｔｙ
（ ）卫检（ ）字（ ）第 号
违法单位（人员）名称
Ｎａｍｅ ｏｆ ｕｎｉｔ（ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌ）----------
国 籍（地区）
Ｎａｔｉｏｎａｌｉｔｙ（Ｒｅｇｉｏｎ）--------------------
违法时间 违法地点
Ｔｉｍｅ ｏｆ ｏｆｆｅｎｃｅ----------------Ｐｌａｃｅ ｏｆ ｏｆｆｅｎｃｅ--------------
违法事实
Ｊｕｒｉｓｔｉｃ ｆａｃｔ-------------------------- 第
------------------------------------------------------------------------ 四
------------------------------------------------------------------------ 联 处罚依据
存
Ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎ ｏｆ ｐｅｎａｌｔｙ----------------------------
档
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
处罚决定
Ｄｅｃｉｓｉｏｎ------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
中华人民共和国 卫生检疫所
（公 章）
Ｔｈｅ Ｆｒｏｎｔｉｅｒ Ｈｅａｌｔｈ ａｎｄ Ｑｕａｒａｎｔｉｎｅ Ｓｅｒｖｉｃｅ
ｏｆ Ｐ．Ｒ．Ｃ．（ｏｆｆｉｃｉａｌ ｓｔａｍｐ）
日期
Ｄａｔｅ----------------------------
注：对译文如有异议以中文为准
Ｎｏｔｅ：Ｔａｋｅ ｔｈｅ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｏｒｉｇｉｎａｌ ａｓ ｔｈｅ ｓｔａｎｄａｒｄ ｉｎ
ｃａｓｅ ｏｆ ａｎｙ ａｍｂｉｇｕｉｔｙ ｉｎ ｔｈｅ Ｅｎｇｌｉｓｈ ｔｒａｎｓｌａｔｉｏｎ。
编号：39（20×30ｃｍ）
行政处罚决定书送达回证
Ａｃｋｎｏｗｌｅｄｇｅｍｅｎｔ ｏｆ Ｌｅｔｔｅｒ ｏｆ
Ｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙ Ｐｅｎａｌｔｙ
受送达人 国籍（地区）
Ｒｅｃｉｐｉｅｎｔ--------------Ｎａｔｉｏｎａｌｉｔｙ（Ｒｅｇｉｏｎ）------------
行政处罚决定书编号（ ）卫检（ ）字（ ）第 号
Ｌｅｔｔｅｒ ｏｆ Ｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙ Ｐｅｎａｌｔｙ Ｎｏ．
送达人 送达时间
Ｄｅｌｉｖｅｒｅｒ------------Ｔｉｍｅ ｏｆ ｄｅｌｉｖｅｒｙ--------------------
送达地点
Ｐｌａｃｅ ｏｆ ｄｅｌｉｖｅｒｙ------------------------------------------------
受送达人（或代收人）签字查收
Ｓｉｇｎａｔｕｒｅ ｏｆ ｒｅｃｉｐｉｅｎｔ--------------------------------
备 注
Ｒｅｍａｒｋｓ------------------------------------
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送达机关
Ａｇｅｎｃｙ ｏｆ ｄｅｌｉｖｅｒｙ
中华人民共和国 卫生检疫所
Ｔｈｅ Ｆｒｏｎｔｉｅｒ Ｈｅａｌｔｈ ａｎｄ Ｑｕａｒａｎｔｉｎｅ Ｓｅｒｖｉｃｅ
ｏｆ Ｐ．Ｒ．Ｃ．
编号39（20×30ｃｍ）
行政处罚审批表
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| 违法单位 | |国 籍| |
|（人员）名称| |（地区）| |
|------------|----------------------|--------|----------------------|
| 违法时间 | |违法地点| |
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|主要违法事实： |
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|处理意见： |
| 承办人： 年 月 日 |
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| 审 | |
| 批 | |
| 意 | |
| 见 | 单位负责人： 年 月 日|
|------------|--------------------------------------------------------|
| 附 |1．违法事实的具体经过 |
| 件 |2．取得证据的情况 |
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编号39（20×30ｃｍ）
行政处罚强制执行申请书
（ ）卫检（ ）字（ ）第 号
----------------------人民法院：
中华人民共和国 卫生检疫所
------------违反--------------------------，
已给予行政处罚，并将《行政处罚决定书》于 年 月 日送达该单位（人员）。现已超过交罚款
的期限，当事人未予履行，又未起诉，根据《中华人民共和国国境卫生检疫法》第二十一条的规定：
特申请 人民法院强制执行。
附件：
1．（ ）卫检（ ）字（ ）第 号行政处罚决定书
2．行政处罚决定书送达回证
（公 章）
编号39（20×30ｃｍ）